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Pflegeantrag abgelehnt – was kann ich tun?

Bei der Beantragung eines Pflegegrades sowie der anschließenden Begutachtung durch den Medizinischen Dienst kommt es immer wieder dazu, dass der Pflegeantrag abgelehnt wird. Nur 7% aller Betroffenen legen bei einem abgelehnten Pflegeantrag einen Widerspruch ein, jedoch lohnt sich die Anfechtung des Gutachtens. Oftmals ist die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse falsch. Jedes 2. bis 3. Gutachten durch die Pflegekasse ist falsch. 

Wird der gestellte Pflegeantrag nicht genehmigt oder fällt die Einschätzung des Pflegegrades zu gering aus, kann dies verschiedene Gründe und Ursachen haben. Einen abgelehnten Pflegeantrag sollte man jedoch unter keinen Umständen einfach so akzeptieren, denn häufig lohnt sich ein Widerspruch

Der Pflegegrad wurde abgelehnt – warum?

Es gibt sowohl Anträge die richtigerweise abgelehnt werden als auch Anträge, die zu Unrecht und fälschlicherweise abgelehnt werden. Bei den Anträgen, die richtigerweise abgelehnt werden, ist klar ersichtlich, dass keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Wird ein Pflegegrad jedoch zu Unrecht abgelehnt, ist dies erst einmal enttäuschend und niederschmetternd. Die Betroffenen fühlen sich oftmals unfair behandelt, denn häufig ist eine Pflegebedürftigkeit klar ersichtlich. 

Einen Pflegeantrag Widerspruch zu stellen, kann sehr nervenaufreibend sein, da man oft von seinen Emotionen geleitet wird. Bei dem Verfassen eines Widerspruchs sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die Formulierungen sachlich und auf Fakten basierend geschrieben werden. Auf jeden Fall sollte man den abgelehnten Antrag anfechten, denn es geht schließlich um viel Geld, welches sich in Form von Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege oder Pflegegeld widerspiegelt. 

Gründe, für einen abgelehnten Pflegeantrag:

  • Es haben sich Fehler bei der Antragsstellung sowie Formulierung eingeschlichen.
  • Alle wichtigen Details sollten vor der Begutachtung durch die Pflegekasse notiert werden, damit während dessen genaue Angaben gemacht werden können. Geschieht dies nicht, kann dies dazu führen, dass der Pflegeantrag komplett abgelehnt wird oder der genehmigte Pflegegrad zu niedrig ausfällt.
  • Pflegebedürftige Menschen, oftmals ältere Menschen, werden im Vorfeld nicht ausreichend auf die bevorstehende Begutachtung vorbereitet. Kommt es nun zu der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, glauben sie, dass sie sich von ihrer besten Seite zeigen müssen. Dadurch kann es dazu kommen, dass der MDK-Gutachter die Situation falsch einschätzt und die tatsächliche Pflegebedürftigkeit unterschätzt.
  • Bei der Antragsstellung wurden nicht alle wichtigen Dokumente wie Krankenhausberichte mitgeschickt, sodass sie dem Gutachter des Medizinischen Dienstes durch die Pflegekasse nicht weitergeleitet werden können.
  • Es kommt immer wieder vor, dass nur wenige Punkte fehlen, damit ein höherer Pflegegrad genehmigt wird.
  • Ob gesunde Menschen oder pflegebedürftige Menschen, jeder hat gute sowie schlechte Tage. Fällt die Begutachtung ausgerechnet auf einen guten Tag, so kann es für den Gutachter den Anschein haben, dass der Betroffene gar nicht pflegebedürftig ist. Da zählt es auch nicht, ob der gesundheitliche Zustand des Betroffenen an den restlichen Tagen des Jahres weitaus schlechter ist.

Was ist zu tun bei einem abgelehnten Pflegeantrag?

Wenn der Pflegeantrag korrekt gestellt wurde und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst bereits stattgefunden hat, erhält der Betroffene schriftlich Bescheid darüber, wie die Pflegeversicherung entschieden hat. Hierbei gibt es 3 verschiedene Varianten.

  • Die Ausprägung der Pflegebedürftigkeit wurde bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst richtig festgestellt und eingestuft. Sollte dies der Fall sein, dann hat alles seine Richtigkeit und der Betroffene muss nichts weiter tun.
  • Der Gutachter des Medizinischen Dienstes hat die Schwere der Pflegebedürftigkeit nicht erkannt und den Betroffenen aufgrund dessen zu niedrig eingestuft. Hierbei sollte nun unbedingt ein Widerspruch eingelegt werden.Vielen Betroffene werden insbesondere bei der Erstbegutachtung zu niedrig eingestuft und erhalten nur den Pflegegrad 1. Da es sich bei dem Pflegegrad 1 um eine deutlich schwächere Form der darauffolgenden Pflegegrade handelt, fallen die Pflegeleistungen hierbei wesentlich geringer aus.
  • Der Pflegeantrag wurde von der Pflegekasse komplett abgelehnt. Sollte diese Ablehnung zu Unrecht erfolgt sein, gilt es hier unbedingt einen Widerspruch einzulegen.

Die Vorgehensweise bei Ablehnung des Pflegeantrages

Folgt auf die Pflegebegutachtung ein negativer Bescheid seitens der Pflegekasse, sollte zu allererst das Gutachten des Medizinischen Dienstes in Ruhe geprüft werden. Liegt dieses nicht vor, muss dieses unbedingt angefordert werden, denn ansonsten ist für den Betroffenen nicht ersichtlich, warum die Pflegeleistungen abgelehnt wurden. 

Immer wieder kommt es vor, dass nur wenige Punkte fehlen, damit die pflegebedürftige Person einen beziehungsweise einen höheren Pflegegrad erhält. Anhand des Gutachtens des Medizinischen Dienstes kann herausgefunden werden, mit wie vielen Punkten die unterschiedlichen Module versehen wurden. Diese Überprüfung ist sehr wichtig um herauszufinden, bei welchem Modul eventuell zu wenige Punkte vergeben wurden. 

Danach sollte überprüft werden, ob der Gutachter des Medizinischen Dienstes alle Angaben richtig erfasst und niedergeschrieben hat. Bei dem Verfassen des Widerspruches ist es zwingend notwendig, dass alle einzelnen Hilfeleistungen auch in diesem korrekt wiedergegeben werden. 

Für die Einlegung des Widerspruches hat der Betroffenen in der Regel 4 Wochen Zeit. Die genaue Frist ist in dem Bescheid der Pflegeversicherung angegeben und muss eingehalten werden. Wird der Widerspruch zu spät eingelegt, kann es sein, dass die Pflegekasse diesen nicht mehr akzeptiert.

Der Widerspruch sollte unbedingt schriftlich eingereicht werden und im Bestfall per Einschreiben-Einwurf an die Pflegekasse übermittelt werden. So hat der Betroffene einen Nachweis darüber, dass der Widerspruch auch fristgerecht eingelegt wurde. Vorab genügt es, wenn ein formloses Schreiben mit dem Vermerk, dass dem Pflegebescheid widersprochen wird und eine detaillierte Begründung nachgereicht wird, bei der Pflegekasse eingereicht wird. Die Begründung sollte jedoch zeitnah nachgereicht werden, denn je länger dies dauert, desto länger dauert es, bis die Pflegekasse über den Widerspruch entscheiden kann. 

Wird ein Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse eingelegt, so darf dieser nur von der pflegebedürftigen Person, einem Bevollmächtigten oder einem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden. Dem Widerspruchsschreiben sollte unbedingt einen entsprechende Vollmacht beigelegt werden, damit die Pflegekasse die Widerspruchseinlegung akzeptiert. 

Widerspruch Pflegebegutachtung – wie sieht das weitere Vorgehen aus?

Erfolgte die Einlegung eines Widerspruches vollständig, als mit einer detaillierten Begründung, sowie fristgerecht, sieht das weitere Vorgehen wie folgt aus. 

Der Widerspruch wird seitens der Pflegekasse geprüft. In einzelnen Fällen kann es sein, dass die Pflegeversicherung dem Widerspruch aufgrund der Krankenaktenlage zustimmt. Erfolgt dies nicht, erhält der Betroffenen einen Termin für eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Nachdem diese Pflegebegutachtung stattgefunden hat, wird der MDK-Gutachter ein sogenanntes Widerspruchsgutachten verfassen. 

Anhand des neuen Gutachtens durch den Medizinischen Dienst erhält der Betroffene oder sein Bevollmächtigter einen Widerspruchsbescheid seitens der Pflegekasse. Bei diesem Widerspruchsbescheid gibt es zwei Möglichkeiten – entweder hat die Pflegekasse dem beantragtem Pflegegrad zugestimmt oder er wurde erneut abgelehnt. 

Sollte der Pflegeantrag erneut abgelehnt werden, kann dies akzeptiert werden oder der Antrag wird dem Widerspruchsausschuss der Pflegekasse vorgetragen. Der Widerspruchsausschuss kann dem Pflegegrad sowohl zustimmen als ihn auch ablehnen. Lehnt dieser ihn jedoch ab, erhält der Betroffene einen klagefähigen Bescheid mit dem er Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen kann. 

Widerspruch Pflegekasse – Zusammenfassung

Das Einlegen eines Widerspruches bei einem abgelehnten Pflegeantrag lohnt sich in den meisten Fällen. Ein negativer Bescheid seitens der Pflegekasse sollte niemals einfach so hingenommen und akzeptiert werden, da sich dieser oftmals auf ein fehlerhaftes Gutachten durch den Medizinischen Dienst bezieht. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes sollte genauestens geprüft werden. Enthält dieses fehlerhafte oder unvollständige Angaben, sollte unbedingt ein Widerspruch eingelegt werden. Mit einem vorhandenen Pflegegrad erhält der Pflegebedürftige viele Pflegeleistungen, die sowohl ihn als auch die pflegenden Angehörigen entlasten und unterstützen. Des Weiteren stehen der pflegebedürftigen Person mit einem Pflegegrad Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Ohne diesen müssten die Hilfsmittel selbst gezahlt werden. 

Bei dem Verfassen eines Widerspruches können verschiedene Anlaufstellen helfen. Hierzu zählen unter anderem Pflegedienste und Sozialdienste, der VdK oder der SOVD sowie Mitarbeiter eines Pflegestützpunktes. Des Weiteren gibt es heutzutage verschiedene Beratungsfirmen, die sich darauf spezialisiert haben einen Pflegeantrag zu stellen und einen entsprechenden Widerspruch einzureichen.